Рак шейки матки и беременность

Содержание
  1. Рак шейки матки и беременность: шансы на зачатие, способы лечения
  2. Шансы на беременность при патологии
  3. Если обнаружен рак во время беременности?
  4. Стадии заболевания
  5. Методы терапии
  6. В каких случаях можно сохранить ребенка?
  7. Беременность после терапии
  8. Рак шейки матки и беременность
  9. Беременность при онкологии шейки матки
  10. Симптоматика рака шейки матки
  11. Диагностика рака
  12. Лечение рака шейки матки
  13. Забеременеть после лечения рака?
  14. Можно ли забеременеть при раке шейки матки?
  15. Возможна ли беременность при заболевании
  16. Если обнаружен рак во время беременности
  17. Методы лечения
  18. В каких случаях можно сохранить ребенка
  19. Зачатие после терапии
  20. Рак шейки матки при беременности
  21. Зачатие
  22. Симптомы
  23. Диагностика
  24. Лечение
  25. Рак шейки матки при беременности: симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения
  26. Симптомы
  27. Диагностика рака шейки матки
  28. Осложнения
  29. Лечение
  30. Что делает врач?
  31. Профилактика
  32. Рак шейки матки при беременности
  33. Причины рака шейки матки при беременности
  34. Классификация
  35. Осложнения
  36. Диагностика
  37. Лечение рака шейки матки при беременности
  38. Прогноз и профилактика

Рак шейки матки и беременность: шансы на зачатие, способы лечения

Рак шейки матки и беременность

Рак шейки матки — достаточно распространенное заболевание среди женщин от 35 лет. Такая патология чрезвычайно опасна для здоровья, а подчас и для жизни женщины. В этой ситуации новость о беременности может стать для женщины совсем не радостной. Рак шейки матки и беременность — вещи не всегда совместимые.

Шансы на беременность при патологии

Можно ли забеременеть при раке шейки? Медицине известны множественные случаи, когда женщина беременела именно с таким диагнозом. Следовательно, данная патология не является препятствием к зачатию.

Исключение составляют случаи, когда наряду с раком в женском организме наблюдаются спаечные или воспалительные процессы. Они, как правило, мешают полноценному зачатию.

Часто женщины беременеют, не зная о своей болезни, потому что вынашивание ребенка в сочетании с подобным диагнозом — дело очень рискованное.

Беременность возможна при наличии патологий шейки

Если обнаружен рак во время беременности?

При раке шейки матки беременность встречается довольно часто. На общее количество рака шейки 3% обнаруживается при беременности. Таким образом, на 10 000 беременностей приходится 1,2 случая патологии шейки.

Женщина может не подозревать о наличии у себя онкологического заболевания. Очень часто рак протекает бессимптомно. Единственное, то может тревожить женщину в это время — кровянистые выделения из влагалища. Большинство беременных ошибочно принимают это явления с началом выкидыша, не связывая этот симптом с патологией шейки матки.

Еще одной причиной позднего обнаружения рака, считается тот фактор, что беременных не осматривают с помощью гинекологических зеркал. Таким образом врач не получает доступа к шейке матки и не может оценить ее состояние.

Беременной стоит внимательно относиться к своему здоровью. Частые кровянистые выделения и боли в нижней части живота могут указывать на угрозу прерывания беременности. Но иногда они являются спутниками более серьезного заболевания.

При обнаружении у себя тревожных симптомов, беременной женщине необходимо посетить гинеколога.

Стадии заболевания

Как правило, у беременных женщин с раком шейки матки есть два выхода из положения: прерывание беременности или специализированное лечение.

Чаще всего врач предлагает женщине прервать беременность, особенно если речь идет о ранних сроках. В этом случае специалисты считают первостепенным сохранить жизнь женщины.

  Вынашивание ребенка при таком диагнозе чревато выкидышами, преждевременными родами или внутриутробной гибелью плода.

Очень немногим женщинам удается пролечиться в самом начале беременности и выносить, а затем и родить здорового малыша. Такой благоприятный прогноз возможен только на ранних стадиях рака шейки — 1 или 2. Это случается редко, поскольку эти стадии заболевания обычно протекают бессимптомно.

В основном, даже после проведения щадящей химиотерапии, женщине не удается выносить ребенка. Если заболевание находится в запущенной форме, плод подлежит удалению вне зависимости от срока беременности.

Методы терапии

Лечение патологии шейки матки весьма индивидуально для каждой конкретной пациентки. Каких либо жестких рамок в этом случае нет, ведь важно учитывать особенности положения женщины. Врачебная тактика во многом зависит от срока беременности и степени заболевания.

Стадия заболеванияСрок беременностиI триместр                                              II   и III триместр
I стадияРекомендовано прерывание беременности и удаление опухоли с сохранением самого органаПроведение кольпоскопии и цитологическое наблюдение. Устранение опухоли производится после родов.
II стадияРекомендовано прерывание беременности и дальнейшее лучевое лечение.Родоразрешение производится с помощью кесарева сечения. Дальнейшее лучевое лечение производится после родов.
III стадияРекомендовано прерывание беременности и дальнейшее лучевое лечение. Может быть применено удаление матки вместе с шейкой.Производится кесарево сечение и дальнейшая лучевая терапия параллельно с удалением матки с шейкой.
IV стадияРекомендовано прерывание беременности

На заключительной стадии рака шейки матки оперативное вмешательство, как правило, бесполезно. Болезнь на этом этапе поражает остальные органы и лимфоузлы, сопровождается разрастанием метастаз по всему организму. Вынашивание ребенка, а тем более роды женщине с таким диагнозом противопоказаны.

В каких случаях можно сохранить ребенка?

Чаще всего женщине рекомендуется прерывание беременности. Но в редких случаях возможны исключения. Таковыми являются ранние стадии внутриэпителиального рака шейки матки. В подобных ситуациях жизнь ребенку сохраняется. Беременная женщина проходит систематическое наблюдение во время всей беременности.

При таком диагнозе возможно естественное родоразрешение, а не только с помощью кесарева сечения. Через две недели после родов женщине делают контрольный снимок. Медицине известны случаи, когда пациентка не нуждалась в противоопухолевой терапии — болезнь попросту регрессировала.

По мнению компетентных специалистов, именно роды естественным путем становились причиной подобного благополучного исхода.

Врачебная тактика в вопросах сохранения жизни ребенка во многом зависит от стадии рака и желания самой женщины. Нередки случаи, когда беременность сочетается не только с патологией шейки, но и с раком молочной железы.

Медики принимают решение исходя из конкретного случая в отношении пациентки. Таким образом, принимается решение о прерывании беременности, более раннем разрешении, а иногда — о родах с помощью кесарева сечения с одновременным удалением матки.

Последняя ситуация позволяет сохранить жизнь как новорожденному, так и его матери.

Важно! Женщина, принявшая решение оставить ребенка и выносить его с диагнозом рака шейки матки чрезвычайно рискует. При беременности происходит существенное ослабление иммунитета. Это может стать причиной прогрессирования опухолевого процесса. Вынашивая ребенка, женщине необходимо постоянно посещать врача с целью контроля за своим состоянием.

Беременность после терапии

Зачастую рак шейки матки успешно лечится на ранних стадиях заболевания. Женщине удается сохранить и жизнь и, в большей мере, здоровье. Но у терапии, назначенной на устранение опухоли, есть свои существенные минусы.

Самый главный из них — возможное бесплодие. Масштабы негативного воздействия подобного лечения зависят от  дозировки лучевой терапии, особенностей химиотерапии, масштабов опухоли и других факторов.

В результате у женщин могут наблюдаться следующие патологии:

  • гормональные сбои;
  • угнетение яйцеклеток;
  • нарушение генетического аппарата женских половых клеток.

Все эти особенности приводят к временному, а подчас и к абсолютному бесплодию. После терапии женщине понадобится время для восстановления репродуктивной системы. Именно поэтому беременность и роды следует отложить на срок от 3 до 5 лет.

Но очень часто у женщины совсем не остается времени на восстановление в виду возраста или иных факторов. Выходом из этого положения станет заморозка яйцеклеток в криобанке.

Если женщина решается на этот шаг, позаботиться о сохранении яйцеклеток лучше еще до начала противораковой терапии. Всего один сеанс химиотерапии способен в разы ухудшить качество яйцеклеток.

Замораживать материал можно и в начале лечения, качество яйцеклеток на данном этапе все равно будет выше, чем после лечения.

Таким образом, зачатие и роды после лечения рака шейки матки вполне возможны.

Криобанк — место, где длительное время в замороженном виде могут храниться женские яйцеклетки

Рак шейки матки — явление распространенное и очень страшное. Не выявленное вовремя, это заболевание способно нанести организму женщины непоправимый урон. Очень часто при таком диагнозе женщине приходится делать нелегкий выбор между своей жизнью и жизнью еще  не рожденного ребенка.

Ранняя стадия болезни дает высокий процент выздоровления и возможности стать матерью в дальнейшем. Раковые опухоли очень сильно осложняют течение беременности и могут повлиять на развитие плода. Именно поэтому женщине стоит узнать о состоянии своего репродуктивного здоровья до зачатия.

Тем самым она предупредит возможные проблемы в период вынашивания ребенка.

Источник: https://vashamatka.ru/zabolevaniya/rak/rak-shejki-matki-i-beremennost.html

Рак шейки матки и беременность

Рак шейки матки и беременность

Беременность во время рака шейки матки встречается редко, приблизительно 3% случаев. В группе риска женщины в возрасте 28 — 32 лет.

С беременностью процесс новообразования стремительно прогрессирует, поэтому специалисты ставят неутешительный прогноз.

Возраст от 21 года до 35 лет называют детородным, в этом возрасте женщины интересуются: можно ли забеременеть с таким диагнозом? Забеременеть с раком шейки матки можно, но врачи не рекомендуют этого делать пока женщина не вылечиться. Патология мешает нормальному вынашиванию плода.

Все методы борьбы с патологией сводят шансы забеременеть к нулю. Это происходит из-за:

  • проведения гистерэктомии (операция по удалению шейки матки);
  • лучевой терапии. После лечения яичники не выполняют своих функций.

Если опухоль шейки матки (РШМ) диагностирована на ранних сроках, то лечение назначается в виде конизации или петлевой эксцизии. При таких операциях матка не травмируется и остается целой, а у пациентки появляется шанс забеременеть после операции.

Но такие виды терапии допустимы на ранних этапах развития онкологического заболевания.

Есть один метод хирургического вмешательства, когда ампутируют шейку матки.Такая операция называется трахелэктомия. Врачи удаляют шейку матки и верхнюю часть влагалища, в которой находятся тазовые лимфатические узлы. В итоге операции влагалище становится короче.

Такая операция не новшество и используют ее на протяжении 12 лет. После окончания лечения женщины легко беременели и вынашивали детей. Но есть и минусы трахелэктомии ⏤ преждевременные роды и выкидыши.

Это происходит из-за того, что отсутствует поддерживающая функция, которой занимается шейка матки.

Женщина самостоятельно родить не сможет, так как отверстие шейки матки было зашито, поэтому проводится только кесарево сечение. Ампутировать шейку матки можно только на первых стадиях развития онкологического заболевания. Никакой врач не даст вам полной гарантии того, какой будет объем выполнен.

Гистологическое исследование на раковые клетки проводится  во время операции, поэтому ход операции может поменяться в любую минуту.

Врачи не исключают того, что раковые клетки могут быстро распространиться на матку, поэтому не исключено, что во время удаления шейки матки будет удалена и матка.

Когда у пациентки диагностировали онкологию на этапе 1а или 1b, то вместе с шейкой матки удаляют и тазовые лимфоузлы. Потому что не исключено, что в этих лимфатических узлах нет раковых клеток. Если их не удалить, то через определенное время онкология снова даст о себе знать.

На начальном этапе развития новообразования, лимфатические узлы практически не поражаются раковыми клетками. Но, если вдруг они были замечены хоть в одном узле, то после проведения хирургического вмешательства проводят лучевую терапию. А лучевая терапия причина бесплодия.

Беременность при онкологии шейки матки

Все зависит от того, на каком сроке беременность при раке шейки матки:

  1. Когда женщина находится на втором или третьем месяце, то рекомендуется лечение, так как через полгода после родов, может быть уже поздно, и беременность прерывают;
  2. Беременность после 14 недель не прерывается, лечение не проводится. Терапию начинают после родов. Назначается кесарево сечение и врачи сразу же удалят матку.

Симптоматика рака шейки матки

Рак шейки матки при беременности имеет симптомы, как и не во время беременности. Дополнительно возникает проблема в кровяных выделениях (это основные признаки онкологии), во время беременности они могут быть причиной другого явления.

На первых месяцах беременности кровяные выделения могут стать признаком выкидыша. Причины этому: интимная близость, физическая нагрузка, поднятие тяжестей.

С 14 недели и до конца беременности кровь из влагалища может появляться из-за отслойки плаценты или неправильного предлежания плода. Когда пациентка вынашивает ребенка, то стенки шейки матки становятся чувствительны, из-за этого они быстрее поражаются злокачественными новообразованиями, также новообразования стремительно распространяются за ее пределы.

Часто метастазы распространяются в подмышечные, подключичные и парастернальные лимфатические узлы. Из-за этого сама беременность негативно влияет на развитие онкологической болезни. Также рак негативно влияет на процесс вынашивания. Часто беременность наступает раньше срока или же выкидышем на поздних сроках.Женщину беспокоят боли в области малого таза.

Диагностика рака

На ранних сроках беременности кровотечение может быть началом выкидыша, а на последнем ⏤ акушерской патологией, например, неправильного предлежания или преждевременной отслойкой плаценты.

Во время беременности женщину усаживают на гинекологическое кресло и проводят осмотр шейки матки. Врачи, опасаясь за плод, боятся проводить биопсии, что усугубляет в свою очередь ситуацию.

С помощью цитологического скрининга можно получить сведения насколько часто рак шейки матки диагностируется у беременных (у 0,36%). Из них частота выявления патологии покровного эпителия шейки матки с признаками онкологии у 0,33%, а с метастазами за пределы органа у 0,03%.

Чтобы диагностировать рак шейки матки у женщины, которая находится в положении, применяют двухэтапную систему диагностики.

  1. Во время гинекологического осмотра врач проводит цитологический скрининг.
  2. Если при цитологическом скрининге появились подозрения на рак, то проводят углубленную комплексную диагностику.

По результатам лабораторных исследований, специалисты определили, что беременность на 3 триместре и период после родов, неблагоприятно влияет на течение онкологического заболевания.

Лечение рака шейки матки

Когда рак шейки матки диагностирован на раннем сроке беременности, то ее в любом случае прерывают, иссекают небольшой участок шейки матки для лабораторного исследования.

Второй и третий триместр проходят под кольпоскопическим (регулярно проводят осмотр слизистой оболочки шейки матки и влагалища под специальным светом) и цитологическим ( берут мазок из влагалища для лабораторного исследования) наблюдением. Через 3-4 месяца после родов проводят конусовидную эксцизию шейки матки.

Если диагностирована патология покровного эпителия с признаками онкологии, рак на начальном этапе развития, а женщина хочет родить малыша, то специалисты проводят функционально-щадящее лечение:

  • с помощью электрохирургического вмешательства иссекается конусообразный фрагмент шейки матки (электроконизация);
  • для лечения патологических изменений в шейке матки применяют жидкий азот (криодеструкция);
  • ножевая или лазерная ампутация шейки матки.

Часто специалисты пользуются радиоволновой хирургией. С помощью этой методики лечения проводят нетравматический разрез, коагуляцию мягких тканей, а сами ткани не разрушаются. Разрез производят за счет тепловых волн, образующихся при контакте мягких тканей с электродом. Электрод передает высокочастотные радиоволны.

Для обезболивания используется кетамин, который вводится внутривенно. Осложнения после операции встречаются редко. Терапия подбирается для пациентки индивидуально и зависит от ее общего состояния и срока беременности.

  1. Лечение онкологическое заболевания, которое находится на стадии 1а, на первых месяцах беременности проводится путем экстирпации матки вместе с верхней частью влагалища.
  2. Опухоль со стадией 1b на раннем сроке беременности или после родов, удаляется вместе с маткой. Если после операции специалисты заметили глубокие поражения стенок матки или регионарные метастазы, то они назначают дистанционное облучение.
  3. Когда на поздних сроках диагностирована стадия 1b, то женщине делают кесарево сечение и удаляют матку, а через несколько месяцев после родов проводят дистанционную лучевую терапию.
  4. Когда новообразование находится на этапе 2а, при любых сроках беременности назначают расширенную экстирпацию матки и после операции ⏤ дистанционное облучение. Если онкологию обнаружили после родов, то перед удалением матки проводят облучение, а после операции, если выявлены регионарные метастазы и глубокая инвазия, проводится дистанционное облучение.
  5. В первом триместре с диагнозом рак шейки матки на 2b стадии развития применяется лучевая терапия и  дистанционное облучение, а сама беременность прерывается. Во втором и третьем триместре назначается кесарево сечение и лучевая терапия.
  6. Опухоль на третьей стадии развития лечится по такой же схеме, как и вторая.

При любых операциях применяют эндотрахеальный наркоз.

Забеременеть после лечения рака?

После лечения онкологического заболевания забеременеть и выносить ребенка возможно, но только при условии, что новообразование было диагностировано на начальном этапе развития.

В противоположном случае забеременеть не удастся, так матка будет удалена.

Всех женщин, которые столкнулись с раком шейки матки интересует один вопрос: можно ли забеременеть? У врачей по этому поводу есть рекомендации: ребенка нужно зачать не раньше, чем через два года после операции и после полного восстановления организма. Бывают случаи, что пациентке разрешают рожать естественным путем.

Пациентки, победившие онкологическое заболевание, находятся в группе риска по невынашиванию плода.

Если рак шейки матки диагностирован у женщины в возрасте от 25 до 35 лет, то лечение необходимо начинать быстрее, иначе новообразование может распространится на важные органы. Лечение позволит сохранить матку и даст женщине возможность спустя время родить малыша.   

Источник: https://wmedik.ru/zabolevaniya/onkologiya/rak-shejki-matki-i-beremennost.html

Можно ли забеременеть при раке шейки матки?

Рак шейки матки и беременность

Рак шейки матки занимает третье место среди опухолей женской репродуктивной системы, встречается чаще, чем рак тела матки. Пик заболеваемости приходится на 40-50 лет. Но отмечается рост выявления онкозаболевания у женщин до 29 лет, а также сочетание рака шейки матки и беременности. Среди беременных это злокачественное новообразование занимает первое место (до 4,1% всех случаев рака).

Возможна ли беременность при заболевании

Рак шейки матки длительное время протекает бессимптомно. Его визуальные проявления напоминают эрозию шейки матки. Без гистологического исследования нельзя дифференцировать эти патологии.

РШМ не создает препятствий для наступления беременности. Но особенности организма беременной приводят к росту опухоли.

Физиологическое увеличение концентрации прогестерона снижает местный иммунитет, что уменьшает контроль лейкоцитов над измененными клетками. Последствиями этого становится активный рост новообразования. Особенностями патогенеза в период гестации являются следующие:

  • низкая дифференцировка раковых клеток, что говорит о высокой злокачественности процесса;
  • в 73% случаев глубина прорастания больше 1 см;
  • высокая склонность к распространению метастазов.

У беременных опухолевые клетки быстро появляются за пределами шейки, в 2 раза чаще выявляется поражение регионарных лимфоузлов в сравнении с небеременными женщинами.

Ускоренный рост опухоли приводит к появлению ранних симптомов рака уже в первом триместре. Основными признаками являются обильные бели, боль и кровотечение.

Кровянистые выделения часто принимают за угрозу прерывания беременности, поэтому лечение выбирается неверное.

Во втором и третьем триместре причиной кровотечения могут посчитать преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, что также ведет к неверной тактике.

Если обнаружен рак во время беременности

Цитологическое исследование мазка с поверхности шейки и из цервикального канала проводится при постановке женщины на учет по беременности. Мазок диагностирует 0-Iа стадию, когда клинических проявлений патологии еще нет. Это позволяет выбрать правильную тактику ведения беременности.

Вне зависимости от срока гестации при подозрении на опухоль шейки проводятся следующие лабораторные исследования:

  • ПАП-тест для выявления цервикальной неоплазии;
  • кольпоскопия с пробой Шиллера, которая помогает провести границу между нормальным эпителием шейки и патологически измененным для взятия биопсии;
  • ПЦР-диагностика вируса папилломы человека (ВПЧ).

В случае выявления высоких концентраций онкогенных типов ВПЧ 16, 18, 21 типа (с помощью Digene-теста) риск развития карциномы шейки матки с агрессивным течением увеличивается.

По показаниям проводятся дополнительные исследования, которые используются на любом сроке вынашивания плода:

  • инцизионная биопсия из границы очага поражения и нормальных тканей, из-за риска кровотечения манипуляцию проводят в условиях стационара;
  • обследование эндоцервикса путем выскабливания или аспирационной биопсии при отсутствии явных проявлений рака;
  • кольпоскопия с операционным микроскопом для точного установления границ опухоли и взятия прицельной биопсии;
  • цистоскопия — для изучения состояния мочевого пузыря, отсутствия в нем метастазов;
  • конусовидная биопсия при наличии изменений в мазке, но отсутствии проявлений рака.

На основании результатов исследования проводится дифференциальная диагностика доброкачественных патологий и рака.

Методы лечения

Выбор метода лечения зависит от стадии рака и срока, на котором выявлена патология. При постановке диагноза рак in situ в первом триместре показано прерывание беременности с последующим лечением одним из методов:

  • конусовидная эксцизия шейки матки;
  • электроконизация;
  • криодеструкция;
  • лазерная ампутация шейки;
  • радиоволновая хирургия аппаратом «Сургитрон».

Стадия заболевания определяет следующие подходы к лечению:

  • Ia — экстирпация матки и верхней трети влагалища;
  • Ib и IIa — расширенная экстирпация матки и дистанционное облучение;
  • IIb — сочетанное лучевое лечение и экстирпация матки;
  • III — начинают лечение с лучевой терапии, после операции курс облучения повторяют.

На стадии Ib2-IIa возможно применение неадъювантной химиотерапии в виде 3 курсов препаратами платины (Цисплатин), после чего проводится расширенная экстирпация матки. Завершают терапию лучевым и химиолучевым лечением.

Метастазы распространены по малому тазу в IV стадии рака шейки матки, иногда выходят за его пределы. Поэтому применяется паллиативное лечение, которое не улучшает прогнозы на выживаемость.

В каких случаях можно сохранить ребенка

Начальной стадией РШМ является карцинома in situ — это преинвазивная опухоль, которая развивается внутри эпителия шейки и не прорастает в нижележащие ткани. Если эта стадия, а также последующие выявлена в первом триместре, то выполняется искусственный аборт и последующее лечение.

Карцинома in situ во втором и третьем триместрах не является показанием для прерывания беременности. Женщине проводят регулярное кольпоскопическое и цитологическое исследование, чтобы контролировать течение болезни. Через 2-3 месяца после родов при отсутствии признаков прогрессирования патологии выполняют конусовидную эксцизию шейки или выбирают другой более щадящий метод лечения.

Плод можно сохранить, если опухоль была выявлена во 2-3 триместре. Если это Ib-III стадия, то женщине проводят родоразрешение путем кесарева сечения.

Современный уровень развития медицины позволяет выхаживать детей, родившихся после 24 недели гестации с весом от 500 г.

Женщине показана экстирпация матки и лучевая терапия, вид которой выбирается в зависимости от степени тяжести заболевания.

Зачатие после терапии

Диагностика карциномы шейки матки на ранней стадии дает благоприятный прогноз пятилетней выживаемости и низкий риск рецидива.

После проведения органосохраняющего лечения планировать беременность рекомендуется не ранее чем через 2 года. Но женщина должна находиться на диспансерном наблюдении.

В первый год после лечения она обследуется 6 раз в год, на второй год — 4 раза, в последующем частота наблюдений составляет 2 раза в год.

Наступление беременности после терапии онкологии происходит не всегда. По статистике, зачать ребенка удается в 20-48% случаев, но такие беременные входят в группу риска по преждевременным родам и невынашиванию, увеличивается риск перинатальной смертности.

Рожать после лечения карциномы можно естественным путем, если нет акушерских показаний для проведения кесарева сечения.

Источник: https://venerologia03.ru/matka-i-yaichniki/rak-shejki-matki-i-beremennost.html

Рак шейки матки при беременности

Рак шейки матки и беременность

Беременность на фоне рака шейки матки диагностируется крайне редко. Согласно статистике это происходит в трёх процентах случаев. Чаще всего подобный диагноз устанавливается женщинам в возрасте от двадцати восьми до тридцати пяти лет.

В этом случае прогноз врачей крайне неблагоприятный. Беременность всегда связана с повышенными нагрузками на организм. На этом фоне рост опухоли значительно ускоряется. Поэтому чаще всего врачи рекомендуют прервать беременность по медицинским показаниям. Даже если ребёнка оставить, то растущая с большой скоростью опухоль не даст ему нормально развиваться.

  • 1 Зачатие
  • 2 Симптомы
  • 3 Диагностика
  • 4 Лечение

Зачатие

Основной причиной возникновения рака шейки матки при беременности является наличие в организме вируса папилломы человека. На фоне снижения иммунитета из-за беременности происходит резкая активизация вируса и начинается перерождение клеток.

Забеременеть в ходе лечения рака шейки матки практически невозможно, так как проводимое лечение создаёт массу проблем при зачатии. В первую очередь зачатию препятствует удаление шейки матки. После лучевой терапии полностью нарушается нормальная работа яичников.

Лишь после лечения ранних стадий рака шейки матки у женщины сохраняется возможность родить ребёнка после длительной ремиссии. На начальных стадиях в процесс не втягивается матка и это даёт женщине надежду стать матерью.

Существует метод, при котором удаляется шейка матки и часть влагалища. После выздоровления у женщины сохраняется короткое влагалище, которое позволяет зачать и родить ребенка. Но такая беременность в любой момент может окончиться выкидышем.

Проблема кроется в том, что при нормальной беременности шейка матки поддерживает матку, чего не происходит после её удаления. В случае сохранения беременности проводится только кесарево сечение. Вопрос естественных родов в подобной ситуации даже не рассматривается.

Но чаще всего врачи склоняются к тому, что вместе с шейкой необходимо удалить и матку, так как риск перехода раковых клеток на этот орган очень велик. Одновременно с маткой удаляются и тазовые лимфоузлы. Проводимая лучевая терапия очень часто становиться причиной развития бесплодия.

При наличии беременности при развивающемся раке шейки матки, действия врачей сильно зависят от срока беременности. Если беременность составляет два — три месяца, её прерывают. После рождения ребёнка лечить опухоль уже будет поздно. Лечение опухоли при сохранении беременности прекращают на 14 неделе.

Симптомы

Симптомы рака шейки матки не изменяются при наличии беременности. Начальные стадии протекают так же бессимптомно. Единственным нюансом может стать появление кровянистых выделений. Но они могут появляться и по причинам совсем не связанным с онкологией.

Например, подобные выделения появляются при угрозе выкидыша. То же самое может наблюдаться при интимной близости, повышенных физических нагрузках. При значительном росте опухоли женщину при беременности будут беспокоить сильные боли в области таза.

Диагностика

Диагностика рака шейки матки во время беременности затруднена. Врачи опасаются проводить биопсию из-за угрозы выкидыша. В этом случае проводят цитологический скрининг. Если по его результатам обнаруживаются раковые клетки, проводят более серьёзные обследования.

В течение долгого времени за больными раком шейки матки беременными женщинами велось наблюдение, и было определено, что в третьем триместре беременности скорость роста опухоли возрастает в несколько раз, то же самое наблюдается и в течение шести месяцев после родов. Это необходимо обязательно учитывать при принятии решения о сохранении ребёнка.

Лечение

При обнаружении беременности, вопрос лечения рака шейки матки и сохранения гестации начинают рассматривать, только начиная со второго и третьего триместра. В этом случае проводиться постоянный мониторинг состояния шейки, ведётся тщательный осмотр слизистых.

Очень часто берутся цитологический мазки, таким образом, осуществляется контроль над ростом и изменениями. Оперативное лечение может быть осуществлено только через четыре месяца после родов.

Если развитие опухоли при беременности находиться на первых двух стадиях, сохранение беременности оказывается возможным. В этом случае пациентке проводят электрохирургическое вмешательство, которое предусматривает иссечение шейки матки. В некоторых случаях подобная процедура проводится с использованием жидкого азота.

Так же может быть проведено лечение радиоволнами. В этом случае разрезы совсем небольшие, а здоровые ткани практически не подвергаются разрушению. Все манипуляции проводятся под местной анестезией. Выбор лечения напрямую зависит от срока беременности и состояния шейки матки.

При наличии опухоли первой степени беременность может быть сохранена, но удаление опухоли происходит только после родов. Если во время беременности начинается поражение стенок матки, врачи проводят дистанционное облучение.

Если рак шейки матки был, выявлен на большом сроке беременности, проводят кесарево сечение и одновременно с этим удаляют матку, а через пару месяцев проводят лучевую терапию, для профилактики образования опухолей в других органах. При второй степени рака шейки матки проводят удаление матки вместе с шейкой вне зависимости от наличия беременности.

Если рак шейки обнаружен сразу после родов, проводят облучение, а затем удаление матки.

При второй степени рака ребёнок может быть сохранён только в последних триместрах беременности, в этом случае проводят кесарево сечение, облучение с последующим удалением шейки матки и матки.

Третья степень рака при беременности лечиться тем же способом. Матка полностью удаляется вместе с шейкой. Все эти операции проводятся под полной анестезией.

Источник: https://1ivf.info/ru/eko/pregnancy/rak-shejki-matki-pri-beremennosti

Рак шейки матки при беременности: симптомы, причины, лечение, профилактика, осложнения

Рак шейки матки и беременность

Одной из главных причин развития злокачественных образований в тканях шейки матки является заражение ВПЧ (вирусом папилломы человека). Но поражение вирусом не всегда вызывает онкологию. Риск развития рака повышается при повторном определении ВПЧ через два-три года.

Факторами, повышающими риск образования рака шейки матки, являются:

  • ранняя половая жизнь,
  • первые роды до 16 лет,
  • беспорядочные половые связи,
  • ранние аборты,
  • инфекционные заболевания половых органов, сопровождающиеся воспалительными процессами,
  • продолжительный приём гормональных противозачаточных средств,
  • снижение защитной функции организма – иммунитета,
  • курение.

Предшествовать развитию онкологии могут такие заболевания:

  • эрозия шейки матки,
  • дисплазия,
  • образование плоских кондилом,
  • послеродовых рубцов,
  • длительно текущие воспалительные процессы.

Симптомы

Первые проявления рака шейки матки у беременной легко пропустить, так как заболевание протекает бессимптомно. Чаще всего патологические изменения выявляются во время планового посещения гинеколога.

Наиболее распространенной жалобой будущей мамы является кровянистые выделения из влагалища. Иногда это состояние может сопровождаться болью в животе, что часто принимают за угрозу прерывания беременности.

Диагностика рака шейки матки

Для диагностирования онкологического заболевания проводят ряд исследований. У беременных происходит физиологический выворот зоны, наиболее подверженной поражению злокачественными образованиями, поэтому провести цитологический скрининг, кольпоскопию у будущих мам гораздо легче.

Для постановки диагноза необходимо пройти такие диагностические мероприятия:

  • Забор цитологического мазка.

Данная манипуляция не противопоказана при беременности. Но если вы проходили цитологический скрининг за 2 – 3 года до планирования беременности, при этом дисплазии органа выявлено не было, то при отсутствии видимых патологий такой анализ не проводится;

  • Кольпоскопия (простая) – абсолютно безопасный метод диагностики при беременности.

Проводится только методом кольпоскопии. Конусовидная биопсия, применяемая в общемедицинской практике, может привести к прерыванию беременности на ранних сроках или преждевременным родам во втором и третьем триместрах.

Проводится по результатам цитологического исследования.

Если диагноз подтвердился, не стоит отчаиваться. Злокачественные образования в тканях шейки матки, выявленные на ранней стадии, после своевременного лечения дают 88% на полное выздоровление.

Тактику лечения в зависимости от стадии заболевания определяют гинеколог и онколог.

Осложнения

Чем опасен рак шейки матки у беременных? Злокачественные образования являются прямым путём к прерыванию беременности, бесплодию, распространение поражения на другие органы, гибели плода в утробе матери и летальному исходу для самой женщины. Поэтому очень важно регулярно проходить обследование у гинеколога, даже если вас ничего не беспокоит.

Лечение

При подозрении на рак шейки матки, вам следует обязательно обратиться к гинекологу и онкологу. Своевременная диагностика и адекватное лечение позволит не только сохранить беременность, но и ваше здоровье.

Если заболевание было выявлено на раннем сроке беременности (до 12 недель), врач может предложить прерывание беременности, если рак выявлен на более позднем сроке, будущей маме предложат пройти лечение после родоразрешения.

В зависимости от стадии рака и срока беременности подбирается тактика лечения.

Что делает врач?

Злокачественные образования на шейке матки у беременной требует применения комплексной терапии. Рак лечится с учётом характера образования, стадии и срока беременности.

Лечение включает в себя:

  • хирургическое вмешательство,
  • химиотерапию,
  • лучевую терапию.

Если женщина настаивает на сохранении беременности, то риск ухудшения состояния возрастает.

Это связано с тем, что во время вынашивания ребёнка в организме происходит физиологическое снижение защитных функций организма – иммунитета. Поэтому риск прогрессирования опухоли растёт.

Будущая мама с диагнозом рака шейки матки должна регулярно проходить осмотр у онколога, в том числе и после родоразрешения.

Если диагностика и лечение рака шейки матки были проведены своевременно, шансы выносить и родить здорового ребёнка возрастают.

Профилактика

Основной мерой профилактики от развития рака шейки матки является прививка от ВПЧ. Это позволяет снизить риск развития онкологии, но не даёт 100% гарантии защиты. Как правило, от ВПЧ вакцинируют девушек в препубертатный период до начала половой жизни.

Чтобы защитить себя от возникновения рака шейки матки необходимо:

  • соблюдать чистоту интимных отношений,
  • не курить,
  • принимать меры по укреплению иммунитета.

Мамы девочек должны объяснить своим дочкам, что раннее начало половой жизни увеличат риск развития злокачественных образований.

Статьи на тему

Показать всё

Пользователи пишут на эту тему:

Показать всё

Вооружайтесь знаниями и читайте полезную информативную статью о заболевании рак шейки матки при беременности. Ведь быть родителями – значит, изучать всё то, что поможет сохранять градус здоровья в семье на отметке «36,6».

Узнайте, что может вызвать недуг рак шейки матки при беременности, как его своевременно распознать. Найдите информацию о том, каковы признаки, по которым можно определить недомогание. И какие анализы помогут выявить болезнь и поставить верный диагноз.

В статье вы прочтёте всё о методах лечения такого заболевания, как рак шейки матки при беременности. Уточните, какой должна быть эффективная первая помощь. Чем лечить: выбрать лекарственные препараты или народные методы?

Также вы узнаете, чем может быть опасно несвоевременное лечение недуга рак шейки матки при беременности, и почему так важно избежать последствий. Всё о том, как предупредить рак шейки матки при беременности и не допустить осложнений.

Источник: https://DetStrana.ru/service/disease/pregnant/rak-shejki-matki/

Рак шейки матки при беременности

Рак шейки матки и беременность

Рак шейки матки при беременности — злокачественное новообразование, которое происходит из трансформационной зоны, экзоцервикса, эндоцервикса и выявляется в период беременности. Более чем в двух третях случаев протекает бессимптомно.

При манифестном течении проявляется контактной кровоточивостью, спонтанными влагалищными кровотечениями, лейкореей, болью внизу живота, нарушением функции тазовых органов. Диагностируется на основании данных гинекологического осмотра, ПЦР, цитологического анализа, кольпоскопии, гистологии биоптата.

Для лечения используют органосохраняющие и радикальные хирургические вмешательства, лучевую и химиотерапию.

Рак шейки матки (РШМ) — самая распространенная онкопатология, выявляемая у беременных. 1-3% расстройства диагностируется именно в гестационном периоде. В зависимости от региона распространенность заболевания составляет от 1,2 до 10 случаев на 10 000 беременностей.

Гестация наступает у 3,1% пациенток с ранее установленным диагнозом РШМ.

Болезнь чаще выявляют у сексуально активных курящих женщин, которые начли интимную жизнь до 16 лет, имеют более 2-3 половых партнеров в год, инфицированы вирусом папилломатоза человека (ВПЧ, HPV), а зачастую и другими генитальными инфекциями (хламидиозом, трихомонозом, сифилисом, гонореей, уреаплазмозом).

Причины рака шейки матки при беременности

В подавляющем большинстве случаев злокачественное перерождение слизистой экзо- и эндоцервикса начинается задолго до гестации. Неоплазия ассоциирована с вирусами папилломатоза человека, передаваемыми при половых контактах.

ДНК-содержащие папилломатозные вирусы определяются у 95% пациенток с подтвержденным диагнозом рака шейки матки. В 65-75% случаев провоцирующим фактором считаются вирусные агенты 16 и 18 серотипов, реже — HPV 31, 33, 35, других типов высокого и среднего риска. Инфицированность ВПЧ в женской популяции составляет 5-20%.

У большинства пациенток вирус длительно персистирует без каких-либо клинических проявлений.

Факторы, способствующие повышению его патогенности и началу онкопроцесса, пока не выявлены.

Несмотря на теоретическую возможность ускорения канцерогенеза на фоне физиологического снижения иммунитета при беременности, убедительные данные о негативном влиянии гестации на течение злокачественного процесса в шейке матке на сегодняшний день отсутствуют. Более того, по наблюдениям специалистов в сфере онкологии, акушерства и гинекологии, у двух третей беременных отмечается регресс предраковых состояний.

Обнаружению РШМ в период гестации благоприятствует ряд обстоятельств. Во-первых, многие пациентки из группы риска вне беременности крайне редко посещают медицинские учреждения с профилактической целью.

Постановка на учет в женской консультации с целью получения медицинской помощи и социальных выплат предполагает регулярное наблюдение специалиста и выполнение скрининговых обследований, в ходе которых может быть обнаружен рак.

Во-вторых, к 20-й неделе гестационного срока у большинства беременных происходит смещение кнаружи зоны трансформации и стыка цилиндрического шеечного эпителия с плоским влагалищным.

В результате участок слизистой шейки, чаще всего поражаемый раком, становится хорошо заметным и доступным для проведения цитологического скрининга, кольпоскопии и других исследований.

Хотя вероятность заражения папилломавирусной инфекцией достигает 75%, у 90% женщин иммунная система быстро элиминирует возбудителя. В 10% случаев вирусные частицы персистируют в базальных эпителиальных клетках и могут регрессировать. Лишь у некоторых пациенток под влиянием неустановленных факторов ВПЧ начинает прогрессировать.

ДНК вирусов встраивается в геном клеток эпителия шейки, что приводит к нарушению механизмов апоптоза и злокачественной морфологической трансформации — от легкой и умеренной дисплазии до выраженных диспластических изменений и карциномы in situ.

Вирусные гены Е5 и Е6 оказывают блокирующий эффект на антионкогены p53 Rb нормальных клеточных элементов шейки матки.

Из-за инактивации опухолевого супрессора запускается бесконтрольная пролиферация опухолевых клеток. Кроме того, под влиянием белка, в синтезе которого участвует ген Е6, активируется теломераза, что способствует возникновению бессмертных клеточных клонов и развитию опухолей.

Одновременно за счет блокирования циклинзависимой киназы р21 и р26 белком, производимым геном Е7, начинается активное деление поврежденных клеток.

В последующем раковые клетки распространяются со слизистой на другие ткани маточной шейки, опухоль прорастает в смежные органы и метастазирует.

Классификация

Систематизация форм рака шейки матки при беременности основана на тех же критериях, что и у небеременных пациенток.

С учетом типа пораженного эпителия опухоли могут быть экзофитными плоскоклеточными, происходящими из экзоцервикса (выявляются у 53,6% беременных), эндофитными аденокарциноматозными, образованными клетками эндоцервикса (диагностируются у 25,7% пациенток).

В 20,7% случаев неоплазия шейки при гестации является смешанной. Для разработки оптимальной тактики ведения беременности важно учитывать стадию рака:

  • Стадия 0. При прекарциноме (опухоли in situ) процесс локализован в эпителиальном слое, атипия клеток соответствует пограничному состоянию между дисплазией III степени и истинной злокачественной неоплазией. Прогноз для вынашивания беременности наиболее благоприятен, после родов возможны малоинвазивные операции.
  • Стадия I. Рак не выходит за пределы шейки. Опухолевый очаг определяется микроскопически (IA, микроинвазивный рак) или макроскопически (IB). Возможно продолжение гестации и естественное родоразрешение по согласию пациентки с выполнением консервативных или радикальных вмешательств в послеродовом периоде.
  • Стадия II. Карцинома распространилась на тело матки, верхнюю часть влагалища (IIA) и параметрий (IIB). Стенки таза и нижняя треть вагины в процесс не вовлечены. При гестационном сроке свыше 20 недель беременность можно пролонгировать не более чем на 8 недель до достижения плодом жизнеспособности и завершить кесаревым сечением.
  • Стадия III. Рак распространился на нижнюю треть влагалища (IIIA), доходит до стенок таза, возможно блокирование почки и возникновение гидронефроза (IIIB). Лечение рекомендуется начинать как можно раньше. В 1 триместре беременность прерывают, во 2-3 —выполняют кесарево сечение с расширенной экстирпацией матки.
  • Стадия IV. В онкопроцесс вовлечена слизистая прямой кишки и мочевого пузыря либо опухоль вышла за пределы таза (IVA), имеются отдаленные метастазы (IVB). При беременности встречается редко. Обнаружение неоперабельной опухоли является основанием для проведения кесарева сечения при жизнеспособном плоде с последующей лучевой и химиотерапией.

Преинвазивные и малоинвазивные формы неоплазии, выявляемые у 70% беременных, протекают бессимптомно. У женщин с начальными стадиями инвазивного рака (IB, IIA) отмечаются контактные кровянистые выделения после вагинального осмотра, полового акта.

Кровотечения из поврежденных сосудов неоплазии в I триместре часто ошибочно расцениваются как угрожающий спонтанный выкидыш, во II-III — как преждевременная отслойка или предлежание плаценты. Возможно появление прозрачных белей. При опухолях с распадом выделения становятся зловонными.

Боль в нижней части живота, принимаемая за угрозу прерывания беременности, возникает редко. Появление болезненности в пояснично-крестцовой области, ягодице, задней поверхности бедра обычно свидетельствует об инфильтрации тазовой клетчатки.

При сдавливании опухолью мочеточников нарушается отток мочи, при прорастании мочевого пузыря, прямой кишки наблюдаются появление примесей крови в моче и кале, их отхождение через вагину.

Осложнения

При инвазивных видах рака повышается вероятность самопроизвольного прерывания гестации выкидышем или преждевременными родами. Значительная деформация органа опухолью может спровоцировать развитие истмико-цервикальной недостаточности. У пациенток, имеющих кровоточащие неоплазии, сильнее выражена анемия беременных.

Уровень перинатальной смертности повышается до 11,5%. Завершение беременности естественными родами при наличии крупного объемного новообразования существенно увеличивает вероятность разрывов маточной шейки, массивных послеродовых кровотечений, гематогенного метастазирования рака.

Поэтому в таких случаях рекомендовано кесарево сечение.

Диагностика

Основные задачи диагностического поиска — исключение или подтверждение злокачественности патологического процесса и точное определение стадии рака. В период гестации рекомендуется использовать методы обследования, не представляющие угрозы для плода, что усложняет постановку правильного диагноза. Наиболее информативными являются:

  • Осмотр на кресле. Исследование в зеркалах позволяет обнаружить макроскопически видимые изменения экзоцервикса, трансформационной зоны, обнаружить новообразования, выступающие в полость влагалища из цервикального канала. Возможно выявление контактной кровоточивости неоплазии.
  • ПЦР скрининг на ВПЧ. Хотя инфицированность вирусом папилломы не свидетельствует об опухоли шейки, получение положительного анализа повышает онконастороженность. ПЦР-диагностика дает возможность определить спектр серотипов возбудителя, провести их типирование.
  • Цитология соскоба шейки матки. При беременности забор материала проводится с осторожностью, чтобы предупредить кровотечение, сохранить шеечную пробку, исключить повреждение плодных оболочек. Исследование направлено на определение дисплазии, атипии, малигнизации.
  • Расширенная кольпоскопия. Дополняет результаты цитологического теста. Производится при наличии лабораторных признаков предракового или ракового состояния для обнаружения в слизистой оболочке шейки патологического очага перед выполнением прицельной биопсии и контроля над забором материала.
  • Гистологическое исследование биоптата. Применяется для определения вида опухоли и степени ее дифференцировки. Для снижения травматизации маточной шейки и уменьшения вероятности кровотечения беременным обычно проводят клиновидную биопсию. По мнению многих акушеров-гинекологов, забор материала не следует осуществлять ранее 2 триместра.

Для оценки состояния прямой кишки, тазовой клетчатки, мочевого пузыря, регионарных лимфоузлов могут быть рекомендованы УЗИ малого таза, цистоскопия, ректороманоскопия, МРТ отдельных органов, МРТ лимфатических узлов. При подозрении на метастазы предпочтительным методом обследования является МРТ всего тела.

Лучевые методы диагностики беременным женщинам с подозрением на рак маточной шейки назначают ограниченно из-за возможного повреждающего воздействия на плод. Заболевание дифференцируют с эрозиями, полипами, кондиломами, кистами, цервицитом, эктопией, эктропионом, дисплазией, опухолями влагалища, спонтанным выкидышем, предлежанием плаценты.

Пациентку осматривает онкогинеколог, по показаниям — уролог, проктолог.

Лечение рака шейки матки при беременности

Выбор врачебной тактики зависит от гестационного срока, стадии неопластического процесса, репродуктивных планов пациентки. Сохранение гестации вне зависимости от срока выявления рака возможно только при новообразованиях 0 и IA стадий (со стромальной инвазией до 3 мм).

При опухоли IA стадии с инвазией стромы на глубину от 3 до 5 мм, неоплазиях IB и II стадии в 1-ом триместре показано прерывание беременности, с 13 по 20 неделю — выполнение радикальной операции, после 20-и недель — пролонгация беременности до 28-32 недельного срока с мониторингом состояния, оперативным родоразрешением и одномоментной радикальной гистерэктомией. Пациенток, решивших продолжить гестацию, сопровождает онкогинеколог.

Рак III-IV стадии является показанием для прерывания гестации на любом сроке. До 20-й недели назначается наружная лучевая терапия, провоцирующая спонтанный выкидыш при дозе 4000 сГр.

После 20-недельного срока выполняется кесарево сечение и субтотальная резекция матки независимо от жизнеспособности плода.

Основные методы лечения при раке маточной шейки у беременных такие же, как и вне гестационного периода:

  • Органосохраняющие операции. Показаны молодым пациенткам с карциномой in situ и раком IA стадии (при проникновении в строму не глубже 3 мм), желающим сохранить фертильность. Конизация выполняется спустя 4-8 недель после медицинского аборта или через 7-9 недель после влагалищных или абдоминальных родов.
  • Простая гистерэктомия. Удаление матки с сохранением придатков рекомендовано женщинам с преинвазивным и малоинвазивным раком, которые не имеют репродуктивных планов. Операция проводится как самостоятельное вмешательство в I-м триместре и одномоментно с кесаревым сечением при решении выносить беременность.
  • Радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией. Является операцией выбора при раке IB-II стадий. В 1-м триместре осуществляется, в том числе, для прерывания беременности, во 2 и 3-м производится одновременно с хирургическим родоразрешением. Спустя 2-3 недели женщине рекомендована адъювантная лучевая терапия.
  • Сочетанная химиолучевая терапия. Применяется при злокачественном новообразовании шейки матки III-IV стадий. Внешнее облучение позволяет не только воздействовать на опухолевый процесс, но и прервать гестацию до 20 недели. Химиопрепараты и радиометоды не используют при решении женщины сохранить плод.

Прогноз и профилактика

При диагностике у беременной рака шейки матки прогноз всегда серьезный. Наилучших результатов удается достичь при неинвазивных формах неоплазии. Пятилетняя выживаемость пациенток с раком I стадии, выявленным во время беременности, не отличается от аналогичного показателя для небеременных женщин и достигает 88%.

При опухоли II стадии на протяжении 5 лет выживает до 54% онкобольных (против 60-75% женщин с диагностированным раком маточной шейки вне беременности), при III стадии — до 30-45%.

При инвазивных опухолях отсрочка лечения в связи с желанием сохранить беременность ухудшает прогноз выживаемости на 5% на каждый месяц пролонгированной гестации.

После органосохраняющих операций рак рецидивирует у 3,9% пациенток, а новая беременность наступает у 20,0-48,4%.

Отдаленными последствиями конизации являются истмико-цервикальная недостаточность, бесплодие, формирование ректовагинальных, уретро- и пузырно-влагалищных свищей.

Профилактика предусматривает соблюдение правил сексуальной гигиены с использованием методов барьерной контрацепции, отказом от беспорядочных половых связей, регулярное диспансерное наблюдение ВПЧ-инфицированных пациенток, своевременное лечение предраковых состояний.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/cervical-cancer-pregnancy

Моя беременность
Добавить комментарий